Громкая медицинская новость последних дней – в России создана некоммерческая организация «Национальное общество онкопульмонологов». Задачи это профессиональное объединение ставит перед собой масштабные, способные принести ощутимые перемены в области лечения одного из самых грозных онкологических заболеваний, уносящих жизни 60 000 россиян ежегодно. Знания о высоких стандартах лечения «Национальное общество онкопульмонологов» намерено нести в российские регионы. Об этом мы говорим сегодня с заместителем директора НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, заведующим химиотерапевтическим отделением №17, д.м.н., профессором Константином Лактионовым.
– Константин Константинович, чья это инициатива – создать такое общество, и какова его основная задача?
– Задача – в популяризации знаний такого раздела науки, как онкопульмонология. это школы, обучающие мероприятия, проведение межклинических исследований и стандартизация медицинской документации пациентов, страдающих опухолями внутригрудной локализации. А придумали это мы с ведущим научным сотрудником химиотерапевтического отделения Онкоцентра Валерием Владимировичем Бредером. К нам присоединился заведующий отделом торакоабдоминальной хирургии МКНЦ имени Логинова Ариф Керимович Аллахвердиев. Получилась синергия федерального и московского здравоохранений.
– Какими самыми передовыми методами сегодня владеет онкопульмонология?
– В раке лёгкого сосредоточены все ведущие технологии, вошедшие в клиническую практику из фундаментальных исследований. Здесь и диагностика самая передовая и востребованная, начиная от традиционной уже для нас иммуногистохимии, заканчивая секвенированием ДНК следующего поколения, когда исследуется биологический портрет опухоли чтобы выйти на персональное лечение.
– Наши пациенты часто не в курсе, что эти методы доступны. Вы ощущаете эту проблему?
– Врачи в регионах не готовы активно направлять пациентов на молекулярно-генетическое тестирование. До какого-то времени казалось – сами пациенты будут заинтересованы уговаривать врачей на дополнительные диагностические мероприятия. Но, как мы видим, информированность пациентов невысока. С этого года тестирование вошло в ОМС, что, с одной стороны, увеличило его доступность для пациентов, а с другой – поставило вопросы о качестве проводимых исследований. Потому что любая лаборатория, даже активно этим тестом не занимающаяся, сегодня по ОМС может его сделать. Но исследование генетических особенностей опухоли всё-таки требует навыка, который нарабатывается при выполнении определённого объёма исследований. Если лаборатория выполняет пять таких тестов в год, вероятность ошибки высока.
– Речь действительно идёт о любой лаборатории?
– Нигде не регламентировано, какая лаборатория должна проводить такие тесты. Получается, любая, которая имеет сертификацию, может взяться за молекулярно-генетическое тестирование. Но ошибка в данном случае будет слишком дорогой. Наверное, можно ошибиться с количеством лейкоцитов или гемоглобина. Но не с вариантом мутации генов. Потому что от этого зависит, какой препарат назначит онколог. И эффективен этот препарат только в том случае, если мутация действительно есть. Если её нет, то каким бы дорогостоящим препарат не был, в нём нет никакого смысла, фактически пациент остаётся без лечения. С другой стороны, если мутация есть, а её пропустили, это тоже крайне плохо – пациент потеряет шанс дожить своё время. Потому что, если мутация выявляется, и человек лечится правильно, то продолжительность его жизни увеличивается где-то в четыре раза.
– Как вы предполагаете бороться с этой проблемой?
– Обсуждать, популяризировать знания, говорить о создании может быть, каких-то альянсов, потому что до вхождения упомянутого тестирования в ОМС этой программой занималась ассоциация RUSSCO, она объединила около 15-18 лабораторий по всей стране – был соблюдён территориальный принцип. И собственно, они же следили за качеством выполнения этих исследований. С включением этого тестирования в ОМС они свою программу остановили, и теперь всё пущено на самотёк.
– И вы тоже планируете брать на себя эту задачу – рейтинг лабораторий?
– Мы внутри общества создали подразделение по направлениям. Есть морфологи, рентгенологи, лучевые терапевты. И есть направление, которое занимается генетикой. Медицинские генетики как раз займутся разработкой стратегии повышения качества выполняемых тестов.
– Одна из основных задач, которые ставит перед собой «Национальное общество онкопульмонологов» – проведение межклинических исследований. Что это означает?
– Сегодня большой интерес у клиницистов медицинской общественности появился к исследованиям из обычной рутинной практики. Все эти клинические исследования, на основе которых проходит регистрация препаратов – рандомизированные, международные, они очень рафинированные, там очень строгий отбор пациентов на участие в этих исследованиях. Как правило, сохранные больные, с определёнными, очень чётко выверенными критериями включения. В рутинной практике мы таких больных встречаем редко. Как правило, они в худшем соматическом статусе. Например, из 100% больных, которых мы лечим, только 30% соответствует этим критериям. А вопрос-то – что происходит потом, когда этот препарат зарегистрируют? Насколько он эффективен для той популяции больных, которых мы ежедневно лечим?
– Т.е. у клиницистов нет абсолютного доверия к препаратам, апробированным на группе «рафинированных» пациентов?
– Мы хотим разобраться. К сожалению, результаты во многом зависят от качества клиники. Нельзя ориентироваться на одну отдельно взятую категорию больных, прошедших лечение в одной отдельно взятой клинике. Может быть, она настолько удачно вся спланирована, так подобран лечебный состав, так качественно проводится диагностика, что результаты могут быть весьма впечатляющими. Но интересно-то посмотреть именно на среднее состояние в нескольких клиниках, поэтому межклинические исследования в реальной клинической практике сегодня являются трендовыми не только в России, но и во всех странах мира. И вот мы стартовали, кстати, с такого исследования.
– Расскажите о нём.
– Мы взяли очень сложную популяцию больных раком лёгкого третьей стадии, это очень разнородная группа пациентов, в которой специалистам до сих пор не удаётся договориться об окончательных стандартах выбора лечебной тактики. Участвовали представители всех НМИЙ. Человека с третьей стадией рака легкого можно прооперировать, а можно провести химиолучевую терапию или просто лекарственное лечение. И вот был проведён большой Совет экспертов в конце 2019 года, его возглавлял руководитель Онкоцентра, академик Иван Сократович Стилиди, с ведущими специалистами онкопульманологами и химиотерапевтами, хирургами, лучевыми терапевтами, где стало совершенно очевидно, что пациенты получают лечение в зависимости от внутренних стандартов клиники. Единых стандартов в Российской Федерации нет.
– Т.е. каждая клиника сама решает – оперировать пациента с третьей стадией рака лёгкого, химиолучевую терапию проводить или одновременно всё это делать?
– Да. И там же на Совете было принято решение о создании такого межклинического наблюдательного исследования по оценке выбора тактики лечения в рутинной практике, по объёмам диагностики у этих больных, чтобы попытаться оценить результативность такого лечения. Исследование призвано разработать единые рекомендации по лечению этой категории пациентов на основании изучения материала, который будет получен по категориям российских пациентов, из клиник с российскими реалиями.
– И вы сейчас такое исследование начали?
– Уже два месяца, как регистр начал работу, и мы сейчас объединяем клиники для участия в этом исследовании. Сегодня вместе с Онкоцентром в нём участвуют 8 центров – от Москвы до Южносахалинска. Собраны данные по более, чем 100 пациентам.
– Но инициатором был Онкоцентр?
– Исследование прошло одобрение Учёного Совета НМИЦ онкологии им. Блохина, т.к. мы – национальный исследовательский центр, по сути это одна из наших функций. Более того, исследование прошло через одобрение локального этического комитета. Мы зарегистрировались на
clinicaltrials.gov. Это ресурс, где регистрируются все проводимые исследования. Здесь можно найти все – начиная с тех, которые ещё только планируются, и ознакомиться с их методиками, моделью исследования, что они хотят в результате получить и зачем.
– Это означает, что данные вашего исследования будут доступны онкологам по всему миру?
– Зависит от того, как мы будем публиковать результаты этих исследований. Мы не берём на себя обязательства, мы представляем просто идею исследования. Т.е. это одно из оснований, чтобы результаты этого исследования потом дальше уже транслировать, например, в рекомендациях. Свидетельство того, что оно проведено официально, не кулуарно. Мы сегодня улетаем в Самару, где будем совещаться с представителями самарского онкодиспансера, там же будут специалисты из Уфы, 7 декабря мы летим в Казань для тоже переговоров. Это задача объёмного подхода к сбору информации – у нас, как у федерального учреждения, своя структура пациентов. А на местах, где прикреплённый контингент, она будет несколько иная. Мы хотим получить действительно объективную картину. Планируем собрать минимум – около тысячи пациентов. Срок проекта до 5 лет. Может быть, если удастся, две тысячи соберём, но это не просто больные раком лёгкого, а именно больные третьей стадией немелкоклеточного рака лёгкого. Определённая популяция больных, очень сложная. Так что тысяча таких больных, это уже очень много.
– Какой из них более агрессивный – немелкоклеточный или мелкоклеточный рак лёгкого?
– Мелкоклеточный агрессивный. Но немелкоклеточного больше. Соотношение 15 на 80 процентов. Именно немелкоклеточный рак является одной из основных причин смерти онкологических больных в России. Тема сама по себе крайне актуальная.
– В числе задач «Национального общества онкопульмонологов» вы упомянули стандартизацию документооборота. Что это значит?
– Мы берём заключение рентгенолога – КТ, и видим описание компьютерной томограммы в вольной форме, что очень путает специалиста. И если доктора внутри учреждения уже привыкли к какому-то своему внутреннему порядку описания компьютерной томографии, то когда пациент с таким описанием обращается в другое учреждение, это вызывает много вопросов. Попыток стандартизации было проведено много, но в результате так ни к чему так и не пришли. Также стандартизация, например, протокола операции. Она отсутствует. Хирург в художественном стиле описывает, как искусно он сделал операцию. Для того, чтобы понять, какие группы лимфоузлов он убрал, какого размера опухоль, как он эту резекцию провёл, требуется масса усилий. При этом протокол операции является не только описанием операции, но и основой направления к морфологу на изучение операционного материала. Морфолог должен понимать, что за материал ему предложили анализировать – откуда этот материал вырезан, как маркированы лимфатические узлы?
– Вообще никакого опыта стандартизации в российских клиниках?
– Стандартизация появляется на момент проведения какого-то локального исследования. И тогда применяется такой подход. Но как только исследование заканчивается, всё сворачивается и уходит на старые рельсы. Надеемся, межклинический подход позволит отработать общий, понятный алгоритм. Ведь то же самое морфологическое заключение также не стандартизовано. Как морфолог привык, так он заключение и пишет.
– Чем это опасно для пациента?
– Тем, что мы не можем анализировать совместные данные, они друг с другом «не бьются». Для пациента опасно тем, что если не выполнены все диагностические процедуры, что-то может быть пропущено. А если что-то пропущено, это может повлиять на адекватность стадирования, а если ошибочная стадия, это может привести к изменению объёма лечения, которое было предложено конкретному пациенту. Ему либо сделают ненужное, либо не сделают то, что было необходимо. Потому и нужна стандартизация.
– Какова ваша конечная цель? Можем ли мы говорить о том, что в результате работы этого общества снизится процент смертности от рака лёгкого?
– В конечном итоге безусловно, наша цель – улучшить результаты лечения этой категории больных. Но я был бы уже доволен, если бы мы повлияли на изменение текущих рекомендаций в лечении больных раком лёгкого. А время покажет, как эти изменившиеся рекомендации повлияли на результативность лечения и диагностики, ведь и она подлежит стандартизации. До начала лечения сегодня пациент получает разный объём обследований в разных центрах. Стандартизация – когда чётко прописано, что этому больному надо сделать это, это и это обследование. Не желательно, а обязательно. А если учреждение не может выполнить данный объём обследований, то и не надо браться за лечение пациента, отдайте его в то учреждение, где весь объём необходимой диагностики будет выполнен.
– Те клинические рекомендации, которыми сейчас пользуются в России, не соответствуют мировым рекомендациям?
– Они абсолютно точно не являются переводным изданием международных рекомендаций. Это труд российских специалистов. Наши рекомендации адаптированы к тем возможностям, которые сегодня у нас существуют. Я с удовольствием бы написал, что всем пациентам надо выполнять ПЭТ. Но я понимаю, что это невыполнимо. Ведь вслед за рекомендациями идёт карта оценки качества. И если потом по рекомендациям ПЭТ внесут в оценку качества проведённой диагностики, я боюсь, что у клиницистов-специалистов будут большие проблемы. И не потому, что они не хотят.
– Так как же быть?
– Надо сначала подогнать всю базу к таким задачам, а потом уже прописывать в рекомендациях. Поэтому я пишу не «обязательно», а «желательно». Некоторые моменты требуют уточнения, и я действительно считаю, что сейчас, когда проводится очень дорогостоящее лечение, для его назначения надо не скупиться на диагностику. Если уж вы идёте на многомиллионные траты по лечению конкретного больного, потратьте лишних сто тысяч рублей, но убедитесь, что ему это лечение действительно показано. Это гораздо правильнее, чем на глазок прикинув, запускать многомиллионное лечение, которое не столь очевидно было показано этому больному.
– Существуют какие-то мировые центры по лечению рака лёгкого?
– Скорее, не страны, а именно клиники становятся лидерами этого направления. Вообще, я хотел бы, чтобы это общество, привлекая в свои ряды новых членов, сформировало целую когорту специалистов, которые бы отвечали определённым требованиям и могли бы достойно пользоваться теми общими нашими алгоритмами, которые будут созданы. И тогда, общаясь с пациентом из Казани, я смогу рекомендовать ему регионального специалиста, к которому он может обратиться. С другой стороны, у нас есть предложение к членам общества, что они могут получить внутри нашего общества второе мнение по интересующему вопросу. И ряд привилегий для членов нашего общества мы тоже, конечно, планируем.
– Какие преимущества у нас есть сегодня для пациентов, которые хотят приехать в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, чтобы вылечить рак лёгкого?
– Мы обладаем очень хорошим составом специалистов во всех направлениях. Можем оказать пациенту весь объём необходимой помощи. Для этого нам не надо на каких-то этапах его отправлять в другое учреждение. У нас в каждом направлении работают эксперты, которые входят в группы по формированию рекомендаций, и чаще руководят этими группами. У наших специалистов самые глубокие и систематизированные знания. Наша идеология – это персонализация лечебной тактики.
– Что это означает?
– Внутри рекомендаций существует несколько «дорог» для одного и того же пациента. Рекомендации не диктуют только один, единственно верный вариант. Как правило, надо выбирать из нескольких опций. И правильный выбор – это искусство врача. А вот на что надо опираться – пойти налево, направо или прямо – врачу становится понятно в результате дополнительной диагностики.
– А как сочетается персонализированная медицина и стандартизация подходов?
– На первом узловом моменте есть три варианта диагностики. Вы выбираете правильный вариант для пациента. Потом второй узловой пункт, и опять развилка. Вот этих развилок на пути пациента очень много на протяжении всей его борьбы с онкологическим заболеванием.
– Т.е. то искусство, которым владеют специалисты Блохина, вы хотите переложить на язык протоколов?
– Назовите как хотите – проводник, навигатор. Например, от Каширки до Шереметьева можно проехать ста разными маршрутами. Но мы с вами используем весь ресурс наших знаний, вплоть до связи с космосом, чтобы увидеть пробки на дорогах и понять, каким именно путём нам лучше двигаться. Так и мы, подобно навигатору, хотим проложить оптимальный путь в лечении каждого конкретного пациента с диагнозом рак лёгкого.
– Онкопульмонологи в рядах вашего общества будут взаимодействовать с пульмонологами?
– Да, мы будем активно сотрудничать с пульмонологами. Мы сейчас налаживаем контакты с национальным респираторным обществом, его возглавляет академик Александр Григорьевич Чучалин. Есть предварительные договорённости, что наше взаимодействие будет достаточно плотным. На их мероприятиях теперь будет онкологическая секция, которую мы будем курировать, а их будем приглашать к себе.
– Это нужно для того, чтобы пульмонологи обладали онконастороженностью?
– Это, наверное, самая минимальная задача. У пульмонологов с онконастороженностью как раз неплохо. Надо понимать, что пациент с раком лёгкого, это определённый тип больного – как правило, курильщик с большим стажем курения, со своим уже сопутствующим букетом заболеваний, начиная от хронической обструктивной болезни лёгких, хроническим бронхитом. У него сердечно-сосудистые проблемы. Безусловно, этот фон не учитывать нельзя. И коррекция этого фона во многом может предопределить переносимость того лечения, которое мы планируем. И при этом есть заболевания, которыми занимаются пульмонологи, требующие очень серьёзной дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями. И здесь мы тоже во многом пересекаемся. Новые классы препаратов. Например, иммунотерапия, которая обладает некоторыми нежелательными явлениями, одно из которых иммуноопосредованный пульмонит – воспаление неспецифической лёгочной ткани. Вот здесь наше сотрудничество было бы очень полезным для коррекции.
– В чём заключается эта коррекция?
– Ну, во-первых, полезно посотрудничать для диагностики, подтверждения иммуноопосредованного характера этого пульмонита, а с другой стороны, лечения, потому что от пульмонита пациент может погибнуть. Несмотря на то, что лечение мы проводим эффективно. Так что вот эта связка с пульмонологами может быть нужной для мультидисциплинарного консилиума при выборе лечебной тактики. В разделе «рак лёгкого» недостаточно только хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта. Целесообразно привлекать туда и пульмонолога. Возможно, это войдёт в рекомендации по лечению рака лёгкого.
– Каким-то образом пандемия коронавируса подтолкнула вас к активным действиям? И как она вообще повлияла на работу онкологов – торакальных хирургов и пульманологов, на специалистов по раку лёгкого?
– Проблема, безусловно, стоит очень остро и рекомендации по ведению пациентов меняются буквально на глазах. Появляются новые знания, новый опыт и сразу происходит модификация наших подходов, потому что это напрямую связано с объёмом оказания помощи данной категории пациентов. Учитывая достаточно агрессивный характер течения рака лёгкого и тот факт, что вирус поражает именно лёгкое, здесь очень много входящих моментов. Например, на первых этапах вообще предложили отказаться от иммунотерапии у больных раком лёгкого. Сегодня эти ограничения сняли полностью. И если доказано, что у пациента нет коронавирусной инфекции COVID-19, сейчас мы можем проводить иммунотерапию. Таргетную терапию в особых случаях разрешено продолжать даже на фоне ковидной инфекции.
– Клинические рекомендации, которые вы сформируете в результате многочисленных исследований, будут учитывать возможность инфицирования пациентов коронавирусом?
– Это моё частное мнение, но мне кажется, что COVID-19 пришёл к нам навсегда. Нам придётся мириться с тем, что эта инфекция периодически будет появляться, как грипп. Для пациентов с такой инфекцией будут предусмотрены некие рекомендации. Их лечение будет отличаться от лечения пациентов, у которых этой инфекции нет.
– Т.е. вы будете создавать и такого рода рекомендации?
– Конечно, теперь без этого уже нельзя. И возвращаясь к нашей теме, я хотел бы рассказать, что у «Национального общества онкопульмонологов» в этом году планируется три вебинара. Первый будет посвящён диагностике и стратегии лечения метастатического немелкоклеточного рака лёгкого. Причём, повторим этот семинар специально для Дальнего Востока. Как видите, подтверждаем своё намерение охватить всю страну. Его спикерами станут в основном эксперты Онкоцентра. Точечно приглашаем ещё специалистов из других учреждений.11 и 22 декабря будет очень интересное заседание «Правда о вреде курения. Как минимизировать зло».
– Звучит интригующе…
– Нам удалось пригласить специалиста в области молекулярной онкологии, члена-корреспондента РАН Евгения Наумовича Имянитова для вводной лекции, он уже участвовал в таких мероприятиях. Это очень и очень интересно – будут освещены вопросы не только разных вариантов потребления табака. Сигареты, электронные сигареты, сигары, трубки, кальяны – это большое разнообразие доставки продуктов горения табака. Все эти средства доставки по-разному влияют на организм, это очень интересно. Статистика ведь показала, что 20% людей в принципе не могут бросить курить, у них обусловленные механизмы. Предрасположенность такая, вот что с ними делать?
– Лечить физиологическую зависимость, нет?
– Надо пытаться минимизировать зло. Табак – один из лучших адаптогенов. Меньше вызывает вреда, чем алкоголь, наркотики. Курит, кстати, треть взрослого населения – 1,2 млрд населения планеты, из них 200 миллионов – женщины. Ежегодно табак вызывает 3,5 миллиона смертей, 10 тысяч жизней каждый день. Такая статистика. Так вот надо постараться снизить концентрацию табака, которую человек получает в результате курения. Конечно, нельзя рекламировать электронные сигареты, но вот этим 20% людей, которые не бросят курить, надо объяснить, что вы уж тогда курите электронные сигареты – то, что будет менее вредно. И вот эти вопросы мы тоже будем обсуждать на декабрьском вебинаре «Национального общества онкопульмонологов».
