Запись на МРТ/КТ

Обновлено: 25.10.2023

Форма записи на КТ/ МРТ

ФИО:

Тeма обращения:

Вес пациента:

Телефон:

Телефон дополнительный:

E-mail:

Тип записи:

Желаемая дата записи:

Нужна ли Вам будет гостиница:

Субъект РФ (область/край): *

Если Вы проходите обследование по направлению ОМС, необходимо приложить:

скан направления 057-у (код диагноза по МКБ-10:С00-С97, D00-09, D21, D31-33, D35-48 выданное только врачом онкологом) с четко указанными зонами для проведения исследования (в пункте 8 для первичных пациентов, идущих только на исследование);
выписку или заключения врача, где указано назначение исследования;
скан паспорта, полиса, СНИЛС и 2 контактных номера пациента.

Перетащите файл мышкой сюда, и отпустите

Выберите файл, размер которого не превышает 20 МБ.

Ваш комментарий или вопрос:

Введите код с картинки:

Нажимая кнопку отправить я принял соглашение об обработке персональных данных