Первый успех, который произошёл в лечении метастатической увеальной меланомы, открывает новые возможности для лечения других «холодных» опухолей
Врач НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Кристина Орлова о новом классе иммунотерапевтических препаратов, увеличении продолжительности жизни пациентов с метастатической меланомой, новом «тройном подходе», доступности молекулярно-генетической диагностики и взаимодействии офтальмологов с онкологами.
Кристина Вячеславовна, десять лет назад в лечении метастатической меланомы кожи произошёл прорыв, связанный с применением иммуноонкологического препарата Ипилимумаб. За это время появились ли новые идеи, достижения, прорывы?
За эти десять лет появились две основные группы препаратов, каждая из которых вносит свой вклад в улучшение результатов лечения меланомы. Это и иммуноонкологические препараты, и таргетные. Десять лет назад первенец иммуноонкологических препаратов – «Ипилимумаб» впервые в истории изучения меланомы позволил увеличить продолжительность жизни больных меланомой. Несмотря на низкую частоту ответа на лечение, пациенты, которые получили его, жили дольше. Исторически эта болезнь считалась фатальной, неизлечимой. Средняя продолжительность жизни пациента с наличием неоперабельных метастазов не превышала 6-9 месяцев. Иммунотерапия изменила наши представления о возможностях лечения «королевы опухолей».
Затем нам стали доступны новые лекарства из следующего класса иммунотерапевтических анти PD-1 препаратов, такие как «Ниволумаб, «Пембролизумаб». Сегодня все эти препараты используются при большинстве опухолей, не только при меланоме. Но меланома стала первой опухолью, на которой была продемонстрирована эффективность иммунотерапии. Вообще все иммунотерапевтические подходы исследовали именно на меланоме кожи, поскольку она является наиболее иммуногенной опухолью, то есть потенциально высокочувствительной к иммунотерапии.
А уже с 2017 года мы стали применять таргетную и иммунотерапию, не только для лечения метастатической неоперабельной меланомы кожи, но и у пациентов после операции, чтобы снизить риск рецидива и прогрессирования.
В 2020 году в России был зарегистрирован отечественный оригинальный анти-PD1 ингибитор «Пролголимаб» для лечения метастатической меланомы. И это большой успех и ещё один препарат из класса иммуноонкологических для лечения наших пациентов.
Иммунотерапевтические препараты показаны всем пациентам с метастатической меланомой?
Иммунотерапия назначается пациентам с меланомой, несмотря на молекулярно-генетические и иммуногистохимические показатели. Диагноза «метастатическая или неоперабельная меланома» достаточно для того, чтобы назначить иммунотерапию. Параллельно с появлением иммунотерапии, 10 лет назад появилась таргетная терапия, которая воздействует на путь при наличии мутации в гене BRAF. Этот вид терапии назначается при наличии мутации. Оба варианта лечения увеличивают продолжительность жизни пациента.
Использование таргетированных препаратов возможно в том случае, если хорошо развита диагностика. Изменилось ли здесь что-то в лучшую сторону?
Изменилось. Пациентам проводят молекулярно-генетическое исследование на определение мутации в гене BRAF. Если взять 2013 и 2014 гг., когда таргетные препараты в России только начали регистрироваться, и были ограниченно доступны, пациентов тестировали в научных лабораториях: в нашей лаборатории и в других крупных федеральных учреждениях. Сегодня, в 2021 году, молекулярно-генетическое исследование уже входит в ОМС. Любой пациент с меланомой, начиная с III стадии, тестируется бесплатно.
Насколько широко доступны такая диагностика и такие виды лечения?
Сегодня это доступно по всей России. Мы приложили максимальные усилия для того, чтобы это было так. Мы разработали клинические рекомендации, они были одобрены Минздравом и профессиональным сообществом, и сегодня это позволяет использовать все современные препараты, которые используются нашими зарубежными коллегами, и нами по ОМС.
Как давно вы вносили изменения в клинические рекомендации?
Буквально пару месяцев назад направили новые изменения в дополнение к существующим рекомендациям.
Многое изменилось?
Появились новые данные, касающиеся тройной комбинации. Раньше мы говорили об использовании иммунотерапии отдельно, и таргетной отдельно. Сегодня, в случае лечения пациентов с мутациями в гене BRAF, мы прибегаем к тройному подходу, дополняя таргетную терапию иммунной. Третий компонент терапии - анти PDL-1 препарат.
На основании чего вы пришли к выводу, что одновременной использование иммунной, таргетной и антиPDL-1-терапии эффективнее?
В середине 2020 года было опубликовано исследование (а в 2021 году - дополнение к нему), которое продемонстрировало эффективность тройного подхода.
Можно предположить, что это существенная нагрузка на организм пациента, требует ли тройной подход дополнительных знаний и навыков у врачей-онкологов?
Конечно, доктора должны быть готовы к возможным побочным эффектам. Важно уметь различать, с таргетным или иммунным препаратом связана та или иная реакция организма, и своевременно ее корректировать в зависимости от выраженности побочного эффекта. Поначалу у докторов могут быть вопросы.
Смогут ли в таком случае врачи региональных онкодиспансеров применить «тройной подход»? Или это возможно только в больших центрах? Таких как онкоцентр Блохина, где есть и оборудование, и специалисты для сопроводительной и корректирующей терапии?
Сегодня есть телемедицинские консультации. К нам постоянно присылают запросы, в том числе, по коррекции побочных эффектов. Также мы проводим обучающие мероприятия для докторов из регионов, школы, где мы подробно разбираем не только эффективность, но и побочные эффекты с конкретными клиническими примерами.
Новым практикам в лечении меланомы и рака кожи отведена специальная сессия в рамках форума «Инновационная онкология» 9-11 сентября, вы планируете разобрать эти примеры?
В рамках Форума у нас будет не так много времени, поэтому мы сосредоточимся на результатах клинических исследований и собственных данных. Их разберем подробно.
Все это время мы с вами «по умолчанию» говорили о меланоме кожи. Но есть еще и достаточно редкое, но агрессивное заболевание – увеальная меланома или меланома глаза. В лечении этой опухоли есть прогресс?
Сегодня мы получили новые данные по лечению этого заболевания. И уровень прорыва сравним с тем, что был 10 лет назад для меланомы кожи! Дело в том, что увеальная меланома относится к так называемым «холодным» опухолям, не чувствительным к иммунотерапии. И вот сегодня у нас появился совершенно новый иммунотерапевтический подход к лечению именно таких, не иммуногенных опухолей. Биспецифический белок связывает Т-клетки иммунной системы человека с клетками опухоли, таким образом, делая их видимыми для иммунной системы. Это принципиально новый шаг в лекарственной терапии злокачественных новообразований! Десять лет назад прорыв тоже произошел сначала в лечении меланомы, а потом распространился на лечение и других опухолей. Сейчас ситуация аналогична.
Вы говорите «мы получили» – о ком идет речь?
Мы – это международное профессиональное сообщество, проводившее многолетние мультицентровые исследования, в которых группа по лечению меланомы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина принимала активное участие.
По сути, речь идет о новом классе препаратов, которые неиммуногенную опухоль превращают в иммуногенную… Какие результаты вы получили во время их исследования?
Случаев разрушения или регресса опухоли было сравнительно немного - у 20% пациентов. Но даже те, у кого опухоль прогрессировала, продемонстрировали увеличение продолжительности жизни. История повторяется, и тоже самое было получено для «Ипилимумаба» при меланоме кожи.
Для разных подгрупп пациентов – цифры разные. Если мы посмотрим на результаты исследований у пациентов ранее получавших терапию по поводу метастатической увеальной меланомы, медиана общей продолжительности жизни составляет 16,8 месяцев. При этом более года живут 62% пациентов. Если мы попытаемся сравнить с тем, что было до этого, а это было 8-12 месяцев, разница существенная! У пациентов, которые раньше не получали противоопухолевую терапию, то есть сразу начали лечиться этим исследовательским препаратом – «Тебентафусп», результаты еще лучше – медиана выживаемости составила порядка 22 месяцев.
Не секрет, что вопрос – кто должен лечить пациентов с увеальной меланомой – онкологи или офтальмологи, остается дискутабельным в профессиональном сообществе. Какова ваша позиция?
Мы долго обсуждали этот вопрос с коллегами-офтальмологами и пришли к тому, что все-таки, в большинстве случаев, первичные опухоли лечат офтальмологи. Это их прерогатива –провести первичную диагностику внутриглазной опухоли, определить ее размер, положение. И уже после проведённого лечения направить пациента под наблюдение онколога. Раньше эти пациенты не вставали на учет к онкологам, их наблюдали только офтальмологи, пока у них не развивались метастазы. Но когда мы разрабатывали новые клинические рекомендации, мы в них прописали, что эти пациенты обязательно должны получить консультацию онколога.
Каким специалистам будет полезна ваша сессия на форуме «Инновационная онкология» будет?
В целом, если говорить о увеальной меланоме, то эта болезнь редкая. Но наша сессия затрагивает меланому в целом и опухоли кожи и будет интересна разным специалистам – и хирургам, и тем, кто занимается диагностикой меланомы. Также офтальмологам, для понимания возможностей системной терапии. Ведь иногда мы встречаемся с ситуациями, когда пациент пришел к офтальмологу с результатами исследований, тот увидел, что у пациента метастазы, и отказался от дальнейшего лечения, потому что в арсенале офтальмолога лечебные опции исчерпаны. К счастью, все больше офтальмологов знают о возможностях системной противоопухолевой терапии и направляют таких пациентов к нам. Благодаря нашим исследованиям и совместной работе с офтальмологами, мы создаем правильное информационное поле для врачей, и поэтому все больше пациентов с увеальной меланомой получают направление на лечение в федеральные центры.
Ждем вас на онлайн сессии по меланоме 9 сентября 2021 года в 11.10.
Зарегистрироваться для участия в Форуме «Инновационная онкология» inno-onco.ru
Кристина Вячеславовна, десять лет назад в лечении метастатической меланомы кожи произошёл прорыв, связанный с применением иммуноонкологического препарата Ипилимумаб. За это время появились ли новые идеи, достижения, прорывы?
За эти десять лет появились две основные группы препаратов, каждая из которых вносит свой вклад в улучшение результатов лечения меланомы. Это и иммуноонкологические препараты, и таргетные. Десять лет назад первенец иммуноонкологических препаратов – «Ипилимумаб» впервые в истории изучения меланомы позволил увеличить продолжительность жизни больных меланомой. Несмотря на низкую частоту ответа на лечение, пациенты, которые получили его, жили дольше. Исторически эта болезнь считалась фатальной, неизлечимой. Средняя продолжительность жизни пациента с наличием неоперабельных метастазов не превышала 6-9 месяцев. Иммунотерапия изменила наши представления о возможностях лечения «королевы опухолей».
Затем нам стали доступны новые лекарства из следующего класса иммунотерапевтических анти PD-1 препаратов, такие как «Ниволумаб, «Пембролизумаб». Сегодня все эти препараты используются при большинстве опухолей, не только при меланоме. Но меланома стала первой опухолью, на которой была продемонстрирована эффективность иммунотерапии. Вообще все иммунотерапевтические подходы исследовали именно на меланоме кожи, поскольку она является наиболее иммуногенной опухолью, то есть потенциально высокочувствительной к иммунотерапии.
А уже с 2017 года мы стали применять таргетную и иммунотерапию, не только для лечения метастатической неоперабельной меланомы кожи, но и у пациентов после операции, чтобы снизить риск рецидива и прогрессирования.
В 2020 году в России был зарегистрирован отечественный оригинальный анти-PD1 ингибитор «Пролголимаб» для лечения метастатической меланомы. И это большой успех и ещё один препарат из класса иммуноонкологических для лечения наших пациентов.
Иммунотерапевтические препараты показаны всем пациентам с метастатической меланомой?
Иммунотерапия назначается пациентам с меланомой, несмотря на молекулярно-генетические и иммуногистохимические показатели. Диагноза «метастатическая или неоперабельная меланома» достаточно для того, чтобы назначить иммунотерапию. Параллельно с появлением иммунотерапии, 10 лет назад появилась таргетная терапия, которая воздействует на путь при наличии мутации в гене BRAF. Этот вид терапии назначается при наличии мутации. Оба варианта лечения увеличивают продолжительность жизни пациента.
Использование таргетированных препаратов возможно в том случае, если хорошо развита диагностика. Изменилось ли здесь что-то в лучшую сторону?
Изменилось. Пациентам проводят молекулярно-генетическое исследование на определение мутации в гене BRAF. Если взять 2013 и 2014 гг., когда таргетные препараты в России только начали регистрироваться, и были ограниченно доступны, пациентов тестировали в научных лабораториях: в нашей лаборатории и в других крупных федеральных учреждениях. Сегодня, в 2021 году, молекулярно-генетическое исследование уже входит в ОМС. Любой пациент с меланомой, начиная с III стадии, тестируется бесплатно.
Насколько широко доступны такая диагностика и такие виды лечения?
Сегодня это доступно по всей России. Мы приложили максимальные усилия для того, чтобы это было так. Мы разработали клинические рекомендации, они были одобрены Минздравом и профессиональным сообществом, и сегодня это позволяет использовать все современные препараты, которые используются нашими зарубежными коллегами, и нами по ОМС.
Как давно вы вносили изменения в клинические рекомендации?
Буквально пару месяцев назад направили новые изменения в дополнение к существующим рекомендациям.
Многое изменилось?
Появились новые данные, касающиеся тройной комбинации. Раньше мы говорили об использовании иммунотерапии отдельно, и таргетной отдельно. Сегодня, в случае лечения пациентов с мутациями в гене BRAF, мы прибегаем к тройному подходу, дополняя таргетную терапию иммунной. Третий компонент терапии - анти PDL-1 препарат.
На основании чего вы пришли к выводу, что одновременной использование иммунной, таргетной и антиPDL-1-терапии эффективнее?
В середине 2020 года было опубликовано исследование (а в 2021 году - дополнение к нему), которое продемонстрировало эффективность тройного подхода.
Можно предположить, что это существенная нагрузка на организм пациента, требует ли тройной подход дополнительных знаний и навыков у врачей-онкологов?
Конечно, доктора должны быть готовы к возможным побочным эффектам. Важно уметь различать, с таргетным или иммунным препаратом связана та или иная реакция организма, и своевременно ее корректировать в зависимости от выраженности побочного эффекта. Поначалу у докторов могут быть вопросы.
Смогут ли в таком случае врачи региональных онкодиспансеров применить «тройной подход»? Или это возможно только в больших центрах? Таких как онкоцентр Блохина, где есть и оборудование, и специалисты для сопроводительной и корректирующей терапии?
Сегодня есть телемедицинские консультации. К нам постоянно присылают запросы, в том числе, по коррекции побочных эффектов. Также мы проводим обучающие мероприятия для докторов из регионов, школы, где мы подробно разбираем не только эффективность, но и побочные эффекты с конкретными клиническими примерами.
Новым практикам в лечении меланомы и рака кожи отведена специальная сессия в рамках форума «Инновационная онкология» 9-11 сентября, вы планируете разобрать эти примеры?
В рамках Форума у нас будет не так много времени, поэтому мы сосредоточимся на результатах клинических исследований и собственных данных. Их разберем подробно.
Все это время мы с вами «по умолчанию» говорили о меланоме кожи. Но есть еще и достаточно редкое, но агрессивное заболевание – увеальная меланома или меланома глаза. В лечении этой опухоли есть прогресс?
Сегодня мы получили новые данные по лечению этого заболевания. И уровень прорыва сравним с тем, что был 10 лет назад для меланомы кожи! Дело в том, что увеальная меланома относится к так называемым «холодным» опухолям, не чувствительным к иммунотерапии. И вот сегодня у нас появился совершенно новый иммунотерапевтический подход к лечению именно таких, не иммуногенных опухолей. Биспецифический белок связывает Т-клетки иммунной системы человека с клетками опухоли, таким образом, делая их видимыми для иммунной системы. Это принципиально новый шаг в лекарственной терапии злокачественных новообразований! Десять лет назад прорыв тоже произошел сначала в лечении меланомы, а потом распространился на лечение и других опухолей. Сейчас ситуация аналогична.
Вы говорите «мы получили» – о ком идет речь?
Мы – это международное профессиональное сообщество, проводившее многолетние мультицентровые исследования, в которых группа по лечению меланомы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина принимала активное участие.
По сути, речь идет о новом классе препаратов, которые неиммуногенную опухоль превращают в иммуногенную… Какие результаты вы получили во время их исследования?
Случаев разрушения или регресса опухоли было сравнительно немного - у 20% пациентов. Но даже те, у кого опухоль прогрессировала, продемонстрировали увеличение продолжительности жизни. История повторяется, и тоже самое было получено для «Ипилимумаба» при меланоме кожи.
Для разных подгрупп пациентов – цифры разные. Если мы посмотрим на результаты исследований у пациентов ранее получавших терапию по поводу метастатической увеальной меланомы, медиана общей продолжительности жизни составляет 16,8 месяцев. При этом более года живут 62% пациентов. Если мы попытаемся сравнить с тем, что было до этого, а это было 8-12 месяцев, разница существенная! У пациентов, которые раньше не получали противоопухолевую терапию, то есть сразу начали лечиться этим исследовательским препаратом – «Тебентафусп», результаты еще лучше – медиана выживаемости составила порядка 22 месяцев.
Не секрет, что вопрос – кто должен лечить пациентов с увеальной меланомой – онкологи или офтальмологи, остается дискутабельным в профессиональном сообществе. Какова ваша позиция?
Мы долго обсуждали этот вопрос с коллегами-офтальмологами и пришли к тому, что все-таки, в большинстве случаев, первичные опухоли лечат офтальмологи. Это их прерогатива –провести первичную диагностику внутриглазной опухоли, определить ее размер, положение. И уже после проведённого лечения направить пациента под наблюдение онколога. Раньше эти пациенты не вставали на учет к онкологам, их наблюдали только офтальмологи, пока у них не развивались метастазы. Но когда мы разрабатывали новые клинические рекомендации, мы в них прописали, что эти пациенты обязательно должны получить консультацию онколога.
Каким специалистам будет полезна ваша сессия на форуме «Инновационная онкология» будет?
В целом, если говорить о увеальной меланоме, то эта болезнь редкая. Но наша сессия затрагивает меланому в целом и опухоли кожи и будет интересна разным специалистам – и хирургам, и тем, кто занимается диагностикой меланомы. Также офтальмологам, для понимания возможностей системной терапии. Ведь иногда мы встречаемся с ситуациями, когда пациент пришел к офтальмологу с результатами исследований, тот увидел, что у пациента метастазы, и отказался от дальнейшего лечения, потому что в арсенале офтальмолога лечебные опции исчерпаны. К счастью, все больше офтальмологов знают о возможностях системной противоопухолевой терапии и направляют таких пациентов к нам. Благодаря нашим исследованиям и совместной работе с офтальмологами, мы создаем правильное информационное поле для врачей, и поэтому все больше пациентов с увеальной меланомой получают направление на лечение в федеральные центры.
Ждем вас на онлайн сессии по меланоме 9 сентября 2021 года в 11.10.
Зарегистрироваться для участия в Форуме «Инновационная онкология» inno-onco.ru
