Лев Демидов: «Мы готовы взять на себя всех больных меланомой для более детального рассмотрения тактики лечения»
Центр компетенции в онкодерматологическом отделении появился три месяца назад. С начала декабря более 100 сложных пациентов с меланомой и опухолями кожи получили консультации и назначения у экспертов Онкоцентра на Каширке. Чем отличается обсуждение в центре компетенции от привычных консилиумов, в которых тоже принимали участие самые разные специалисты экспертного уровня, с чего начинать больным меланомой из дальних регионов России, если они хотят попасть в центр компетенции? Об этом говорим сегодня с заведующим онкодерматологическим отделением, д.м.н., профессором Львом Вадимовичем Демидовым.
– Какие пациенты попадают на обсуждение в центр компетенции?
– Пациенты, находящиеся на той или иной стадии лечения с тем или иным результатом, который не всегда удовлетворяет пациента и доктора. Когда хочется узнать больше мнений. И мы видим, что это работает. Мы не всегда согласны друг с другом и можем поспорить, что очень важно. И пациент это видит – а он-то поверьте, знает, о своей болезни уже очень многое.
– А разве пациент присутствует во время вашего обсуждения?
– Конечно. Ну, откровенно говоря, какие-то жёсткие моменты мы сначала между собой обсуждаем. Потом с нашими выводами всё равно знакомим пациента. Я думаю, это правильно – больной видит, что не один человек всё решает, он видит нашу озабоченность и, возможно, трудности выбора того или иного продолжения лечения. Видит, что мы стараемся максимально помочь ему самому разобраться с ситуацией. Он набирается каких-то знаний в основном из интернета, из общения с нашими врачами, и в его голове складываются самые разнообразные сюжеты. И здесь мы ему объясняем, какой сюжет оптимален для него.
– Пациент может задавать вопросы? Это полноценное общение с врачами, или он просто присутствует молча?
– Конечно, общается, это же касается его! Опыт показывает – после обсуждения в центре компетенции мы расстаёмся с человеком и его родственниками, понимая друг друга намного лучше, чем если бы это была только моя консультация.
– И родственников пускаете вместе с пациентом?
– Да, конечно.
– Какие ещё специалисты, кроме лечащего врача и заведующего отделением, принимают участие в обсуждении?
– Врач, специализирующийся на лекарственном лечении меланомы и опухолей кожи, хирург-онколог, лучевые терапевты, химиотерапевты.
– Как часто вы собираетесь?
– Два дня в неделю – в понедельник и четверг. Когда мы первый раз собрались, плотно посидели два часа и поняли, что одного дня недостаточно, нам нужен второй день. Это идеально. Если в целом говорить о работе нашего кабинета в поликлинике, то дополнительно к пятидневному приёму врачей из научно-консультативного центра НМИЦ (поликлиники), ещё три дня в неделю амбулаторный приём ведут старшие научные сотрудники отделения. Плюс два дня мы работаем как центр компетенции. Так что стараемся по максимуму уделять время людям, которым требуется экспертное мнение.
– Люди, пришедшие на амбулаторный приём, тоже попадают в центр компетенции, не только стационарные больные?
– Те, кто пришел на амбулаторный прием, могут попасть в Центр компетенции по усмотрению врача, ведущего этот прием. Но при условии, что есть полная картина того, что происходит с пациентом в данный момент времени – иными словами, пациент должен быть обследован. Иначе мы просто не сможем обсуждать варианты дальнейшего лечения.
– А сколько времени может продолжаться обсуждение одного пациента?
– По-разному. Бывает, достаточно 15 минут, а бывает, и часа мало. А вообще, для нас важен не количественный показатель, а именно качественный. Поэтому одно обсуждение какого-то сложного случая может быть долгим.
– Сколько человек обсуждаете за один раз?
– 5-7, но часто бывает и больше.
– Но ведь и раньше были консилиумы, чем центр компетенции отличается от них принципиально?
– Консилиум в условиях стационарного лечения – это обычная практика, и мы ими продолжаем пользоваться, как и прежде. На Центр компетенции направляются те пациенты, которым скорее нужна корректировка лечения, которое они, как правило, получают уже длительное время, и, в ряде случаев, без существенного улучшения. Поэтому консилиум скорее определяет тактику лечения, а Центр компетенции – стратегию. А сами «стратегические запасы» мы черпаем из международных клинических исследований, в которых участвуем более 20 лет. И это самая настоящая клиническая наука.
– Хотя считается, что наука делается где-то в лабораториях?
– Есть клиническая наука, она делается в виде клинических исследований. Большинство этих самых прогрессивных исследований были с нашим участием. Более того, мы были топ-рекрутерами, т.е. у нас нередко было больше пациентов, чем в других центрах в других странах. Формируем отечественные клинические рекомендации по меланоме кожи и раку кожи, т.к. у нас огромный опыт, нарабатываемый в ходе этих исследований. И вот как раз обсуждая каждый конкретный клинический случай, рассматриваем различные варианты – возможность участия пациента в международном клиническом исследовании или лечение в реальной клинической практике. Что даёт нам право заявлять – мы по праву являемся самыми компетентными специалистами в этой области. Наш многолетний опыт, знания, партнёрство с зарубежными коллегами, большая работа над клиническими рекомендациями, наша образовательная, просветительская деятельность как создателей и организаторов Ассоциации специалистов по проблемам меланомы и опухолей кожи – всё это и даёт ту самую компетентность.
– Похоже, в вашем отделении работают очень целеустремленные специалисты.
– Так и есть. К примеру, сколько сил мы вложили, чтобы пациентам стал доступен Ипилимумаб – первенец иммуноонкологических препаратов, давший настоящий качественный рывок в лечении больных с диссеминированной меланомой! Он появился в руках клиницистов году в 2010-м, но не в нашей стране. Наши пациенты тогда могли получать только химиотерапию и никаких других вариантов не было. Многие, кому это было по силам, ездили в европейские страны, чтобы его получить. Но потом пришло время, когда мы, вступив в переговоры с нашими иностранными коллегами и показывая нашу вовлеченность, получили очень интересное исследование открытого доступа для пациентов, которым этот препарат был показан. И мы пролечили в общей сложности около трёх сотен пациентов! Россиян, которые бесплатно смогли его получить. Во-вторых, мы приобрели огромный опыт с этим препаратом и его побочными эффектами. Потом к нему ещё добавились два других препарата. Мы компетентны, потому что мы эту материю трогаем своими руками.
– И появилась возможность комбинаций иммуноонкологических препаратов?
– Да, и это очень непростая тема! Кто может взять на себя смелость сказать – вот этому пациенту уже нужна комбинация, что ему будет лучше от этого? Это очень сложное лечение, и оно может оказывать очень много побочных действий. Об этом могут рассуждать только те люди, которые работали в других клинических исследованиях, где это сочетание уже было, а это, опять же, наша компетенция из первых рук. Это не просто консилиум.
– Проходит через обсуждение в центре компетенции далеко не каждый пациент вашего отделения?
– Понимаете, не каждый нуждается вот в таком «хурале». Есть стандартные вещи, которые не нужно обсуждать так тщательно. В простом случае для первичного пациента такое обсуждение, как правило, не требуется.
– Сколько всего таких центров компетенции в России?
– Мы называемся отделением онкодерматологии и занимаемся прицельно опухолями кожи. В то время, как в системе онкологических учреждений нет такой концентрации этих больных через специализированную помощь. Меланомой кожи или карциномой Меркеля – это очень редкая болезнь – кроме нас, прицельно никто не занимается. Да и сама меланома – не такая уж частая болезнь. Её становится больше, но не настолько, чтобы в каждом отдельно взятом учреждении были вот такие центры компетенции по этой болезни. Мы готовы взять на себя всех больных меланомой для более детального рассмотрения тактики лечения.
– Кто-то попадает к вам и через телемедицину? Как это работает?
– Нам присылают заявку с описанием пациента, если ситуация штатная и стандартная, наш специалист даёт ответ и пациент продолжает лечиться в регионе. Если ситуация сложная и есть, что обсудить на центре компетенции, к примеру, когда можно пойти разными путями или это нестандартная клиническая ситуация, то мы обсуждаем на центре компетенции. Дальше пишем ответ – необходимо очно приехать или есть коллегиальное решение и пациент может получать лечение уже основанное на этом решении. Часть больных приходит к нам для биопсии, например, сторожевого лимфатического узла. До недавнего времени это вообще не практиковалось в нашей стране. Таких пациентов нам присылают, мы их берём. Это очень важная процедура, позволяющая детально понять – какова же стадия болезни у пациента. На основании биопсии сторожевого лимфоузла и строится план последующего лечения.
– В руках онкологов всё больше механизмов для борьбы с болезнью?
– Совершенно верно. Раньше у нас не было такого количества опций. Меланома становится упрямой болезнью, когда у больного появляются признаки распространённости – метастазы. Как его лечить? Часто это не хирургическая история. Ещё недавно выбор был небольшой – в основном, химиотерапия. Но последние 5-7 лет в России появились две опции. И каждая из них, в свою очередь, может «расщепляться», так что получится три и больше.
– Например, опция таргетной терапии?
– Да, она может быть очень эффективной, но для этого у пациента должна быть мутация. А вот опция иммуноонкологической терапии не предполагает изучение каких-либо мутаций, но тут три варианта лечения – одним препаратом, другим – не похожим на него, и комбинацией первого со вторым. И кто решит, что лучше? Есть клинические исследования, которые в одном случае дают чёткий ответ, а в другом этот ответ не до конца ясен и это большое поле для размышлений. Все препараты у нас в стране зарегистрированы и любой из них пациент может получить по госгарантиям, ему не надо ехать ни в Израиль, ни в Германию и куда-то ещё.
– Мы можем ответственно заявить, что лечим точно так же, как в Германии или Израиле?
– Да, абсолютно ответственно. Знаете, я сам недавно вдруг понял, что у нас в стране в этом разделе полный порядок. Все пациенты должны это тоже знать.
– Сейчас международные клинические исследования в вашем отделении продолжаются?
– Да, это непрерывный процесс. И на центре компетенции мы смотрим – есть ли подходящее для этого человека клиническое исследование? Допустим, есть. Иной раз, пациент и не рассчитывал на это исследование. Тогда мы спрашиваем человека – вы хотите это попробовать? И объясняем, что будет дальше, если он скажет – да, хочу. Это должна быть его добрая воля. Наша задача – объяснить этому человеку все тонкости и сложности участия в клиническом исследовании.
– Выходит, благодаря вашему отделению сегодня регионы России имеют возможность лечить больных с меланомой самыми современными лекарствами?
– Это большая системная работа. Как эксперты, мы пишем клинические рекомендации в Минздрав России. После того, как Минздрав их утверждает, препараты попадают в список жизненно важных для больных меланомой. Они доступны всем нуждающимся в большинстве регионов. Поэтому, давая больному рекомендацию на тот или иной препарат, мы знаем, что она будет выполнена. Мы не говорим человеку – вот тебе бумажка, а дальше как хочешь, где-то доставай для себя лекарство. Мы точно знаем, что больной его получит.
– Что вы посоветуете тем из больных меланомой, кто прочитал этот материал и захотел, чтобы его историю обсудили в центре компетенции?
– Два варианта. Это очный приём по предварительной записи в кабинете 412 поликлиники Онкоцентра, откуда врач направит уже при необходимости в центр компетенции. (примечание ред. – запись по телефону горячей линии +7 (499) 444-24-24) И второй вариант – через телемедицинскую консультацию. (примечание ред. Ознакомьтесь с информацией на нашем сайте – ronc.ru/telemeditsina/)
– Для очного приёма необходимо направление по форме 057-у. Вот человек приходит к своему врачу в онкодиспансер и говорит – я хочу получить второе мнение…
– И тот не имеет права отказать. Но если вдруг он отказал, то пациент может к нам обратиться через один платный приём. Когда на платном приёме в нашей поликлинике подтверждается онкологический статус пациента, дальше он получает помощь по госгарантиям.
