К Дню защиты детей корреспондент «Ъ-Науки» Оксана Менейлюк поговорила с врачами-онкологами — заместителем директора НИИ детской онкологии и гематологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина по науке и образованию Кириллом Киргизовым и заведующим лабораторией клеточного иммунитета Онкоцентра профессором Михаилом Киселевским — о новых методах защиты детей от злокачественных новообразований.
Самыми опасными детскими заболеваниями были и остаются заболевания онкологические, несмотря на колоссальный прогресс в этой области: сейчас врачи спасают до 90% больных с самым распространенным детским раком — острым лимфобластным лейкозом. Ученые всего мира продолжают искать эффективные и в то же время максимально безопасные методы лечения детских злокачественных новообразований. Одной из наиболее перспективных противораковых стратегий выглядит онкоиммунология.
— Какие проблемы в детской онкологии стоят наиболее остро?
Кирилл Киргизов: Мы работаем во всех направлениях. Пока дети продолжают болеть, каждый случай онкологического заболевания у ребенка — передовая. Сейчас совместно с онкоиммунологами из лаборатории профессора Киселевского особенно плотно работаем в нескольких направлениях. Одно из них — СAR-клеточная терапия (терапия модифицированными собственными иммунными клетками пациента.— «Ъ-Наука») солидных опухолей. Мы впервые в России начали изучение иммунотерапевтических подходов в лечении таких опухолей у детей, особенно сарком. Опыт использования CAR-клеток у нас в стране есть в НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Димы Рогачева, но там такой подход используется только для лечения онкогематологических заболеваний. В нашем институте — сильнейшая школа лечения солидных опухолей и огромный опыт в разработке клеточных технологий, поэтому мы поставили перед собой задачу — создать и применить в клинической практике клетки, способные проникать внутрь твердой опухоли и разрушать ее.
— Задача нетривиальная…
Кирилл Киргизов: СAR-клеткам невероятно сложно преодолеть механический барьер в виде оболочки опухоли! Кроме того, существует такой феномен, как синдром усталости лимфоцитов. То есть приходится преодолевать массу барьеров, чтобы вооруженный лимфоцит смог найти и узнать своего врага. Но доставить эти клетки непосредственно внутрь опухоли — полдела. Важно — обучить их разрушать «врага». Над этим и работают в лаборатории Михаила Киселевского. Прогресс в этой области необходим детской онкологии как воздух. Для лечения остеосарком, например, пока нет вообще никаких иммунотерапевтических подходов. А это, между тем, один из самых распространенных видов детского рака. За последние 30 лет в лечении детей с остеосаркомами мало что изменилось. До сих пор это «хирургическое» заболевание. Онкологи удаляют пораженную опухолью кость, заменяя ее эндопротезом, а потом начинается то, что мы называем «гоняться за метастазами». Детям делают повторные операции, иногда пальпаторно пытаясь найти очаги поражения в других тканях. Все, что мы пока можем в плане нехирургического лечения,— это наращивать дозы лучевой и химиотерапии, чтобы необходимые дозы препаратов могли попасть в труднопроницаемую костную ткань. Препаратов, которые бы влияли на опухолевый процесс генерализованно, до сих пор не существовало.
— Но они могут появиться благодаря развитию онкоиммунологии?
Михаил Киселевский: Проблема возникновения злокачественных опухолей в значительной степени иммунологическая. Если бы мы могли заставить иммунитет распознавать опухоль, то не было бы никаких проблем и другие методы не понадобились бы. Возможности иммунитета, даже у онкологических больных, с учетом всех негативных влияний колоссальные. Наш иммунитет в состоянии справиться практически с любыми объемами опухоли. Проблема заключается только в том, что опухолевую клетку трудно распознать. Она способна ускользать даже от нормального и высокоэффективного иммунного ответа. За счет того, что она просто сбрасывает с себя все признаки чужеродности, то есть внешне практически не отличается от нормальной клетки.
— И как же перехитрить врага?
Михаил Киселевский: Собственный противоопухолевый иммунитет можно формировать и укреплять, создавая препараты из клеток пациента.
Если вы извлечете из организма иммунные клетки, которые производятся в костном мозге, селезенке, тимусе, лимфоузлах, то они точно так же будут работать в культуре, как и в организме. Это система, способная работать автономно. На этом как раз и строятся все стратегии клеточной иммунотерапии: иммунные клетки можно извлечь из организма, а затем в специальных условиях, в инкубаторе, вырастить в большом количестве, сделать их более активными и наделить дополнительными свойствами.
— То есть можно увеличить количество «бойцов», способных уничтожать врага? Если это так просто, почему мы до сих пор не победили рак?
Михаил Киселевский: Опухолевая клетка в своем безумном ускользании от иммунного ответа не только не обладает признаками чужеродности, она начинает терять и признаки самого организма. Только на этом иммунитет ее и может поймать, когда он не обнаруживает на опухолевой клетке признаков своего. Но такой способностью обладает лишь небольшая часть иммунитета. Так называемые натуральные киллеры. Их всего 5–10% от всех лимфоцитов. Кроме того, всегда считалось, что онкологические больные иммуноскомпрометированы, что у них слабый иммунитет. Вот если бы повысить уровень иммунитета, то все было бы хорошо! Но исследования показывают, что до III-В стадии существенных нарушений в функционировании иммунитета у онкопациентов нет. И у иммунитета нет никаких проблем с тем, чтобы справиться с опухолевыми клетками. Проблема только одна — найти опухоль и распознать. Это и есть та основная задача, которая стоит сейчас перед всеми учеными. Поэтому следующий этап, который и у нас тоже сейчас разрабатывается,— это создание не просто «воинов», которые случайно могут встретить опухолевую клетку, обнаружить, что на ней отсутствуют признаки своего организма, и убить ее. Задача заключается в том, чтобы научить клетки искать, находить и уничтожать опухоль.
— То есть это должны быть сначала «сыщики», а уже потом «воины»?
Михаил Киселевский: Да. Они должны сначала распознать — в этом основная проблема онкоиммунологии.
— И как же проходит обучение клеток?
Михаил Киселевский: Существует технология, которая используется на Западе и у нас в стране, в Центре Димы Рогачева,— это создание генетически модифицированных лимфоцитов (активированных клеток), которые имеют Т-клеточный рецептор с участком, способным распознавать конкретные опухолевые антигены. Первые обнадеживающие результаты были получены при лейкозах, когда эти конструкции были созданы к В-клеточному дифференцировочному антигену. При В-клеточных лейкозах они просто уничтожают все В-клетки, включая все злокачественно трансформированные. Там проблем нет. Потому что есть антиген, есть рецепторы, есть мишень, есть на что нацелиться. Мы в Онкоцентре сейчас создаем аналогичную технологию, но уже для лечения солидных опухолей. Эта программа активно финансируется Минздравом. Наша задача — создание генетически модифицированных лимфоцитов, которые могли бы распознавать наиболее значимые опухоли.
— Как именно вы это делаете?
Михаил Киселевский: Мы провели поиск и пришли к выводу, что наиболее подходящим, наиболее распространенным антигеном является рецептор эпидермального фактора роста HER-2. Поэтому мы создали конструкцию, которая будет распознавать именно этот опухоль-ассоциированный антиген и внедрили ее в ту композицию, которую ранее разработали и апробировали. Идея заключается в том, что иммунные клетки, которые обладают повышенной противоопухолевой активностью и значительным количеством по сравнению с исходным состоянием, будут способны не только убить эту клетку, но и распознать ее, отличить от нормальных клеток. По крайней мере в культуре и в опытах на мышах мы видим, что они это могут, они убивают именно те клетки, на которых есть эти рецепторы. Здесь мы задействуем два механизма. С одной стороны, есть специфичность — распознавание некой мишени, а с другой — это клетки-киллеры, которые обладают высоким потенциалом с противоопухолевой активностью.
— Насколько вы близки к внедрению этих технологий в клиническую практику?
Михаил Киселевский: Мы планируем совместно с НИИ детской онкологии и гематологии уже в скором времени создать клинический протокол и провести первую фазу клинических испытаний.
На сегодня у нас есть проверенный стерильный модуль, соответствующий всем стандартам GLP. Закуплено высокотехнологичное оборудование.
Осталось самое сложное — пройти этапы создания нормативной документации и сертификации. По закону о биомедицинских клинических продуктах мы должны создать производственные мощности, которые сертифицируются как фармпроизводство.
Кирилл Киргизов: Думаю, уже через год-полтора начнем клинические испытания.
— Вы говорили о нескольких направлениях, которые развивает НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ имени Блохина.
Кирилл Киргизов: Еще одно направление — иммунотерапия РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») — самого тяжелого побочного эффекта, который иногда возникает при трансплантации костного мозга. РТПХ происходит тогда, когда иммунная система больного, которому заместили костный мозг донорским, начинает атаковать сам организм.
Михаил Киселевский: Для решения этой проблемы используют мезенхимальные стволовые клетки костного мозга. Эти клетки обладают способностью препятствовать отторжению трансплантированных донорских кроветворных клеток. Первая часть биотерапии мезенхимальными стволовыми клетками — это активация кроветворения, а вторая — подавление реакции отторжения трансплантированных донорских клеток.
— При активации иммунной системы не рискуем ли мы спровоцировать аутоиммунные заболевания?
Михаил Киселевский: Такой риск есть. Классические генномодифицированные лимфоциты, CAR-клетки, действительно, вызывают выраженные иммуноопосредованные реакции, которые можно отнести к категории аутоиммунных. Но мы пошли иным путем и не стали делать постоянную конструкцию, которая бы в процессе разрастания клеток многократно тиражировалась и вызывала бы эти аутоиммунные процессы. В нашем случае происходит временная генетическая модификация этих клеток. То есть они делают свое дело — находят раковую клетку и убивают ее. А дальше, когда они начинают делиться и давать потомство, это потомство теряет свойство вызывать иммунный ответ. Это очень важно. Смотрите, сегодня нам неизвестны специфические опухолевые антигены, то есть те мишени, которые присутствуют исключительно на опухолевых клетках. Мы имеем дело только с гиперэкспрессией — с повышенным содержанием этих мишеней на опухолевых клетках. Но в меньших количествах они есть и на нормальных клетках. Поэтому если ввести в организм киллеров, атакующих эти мишени, и позволить им размножаться, то мы рискуем рано или поздно убить и здоровые клетки. Подход, который избрали мы, позволяет многократно вводить атакующие клетки, потому что они не дают то потомство, которое может вызывать подобные нежелательные явления.
— То есть сначала ученые научились увеличивать в организме человека количество клеток-«воинов», которые при случайной встрече с «врагом» могли его обезвредить. Затем созданы клетки, умеющие активно искать, находить и уничтожать неприятеля. И сейчас вы объединили этих «бойцов» в «армию», которая обучена самораспускаться после того, как выполнит свою миссию?
Михаил Киселевский: Если говорить образно, да, все именно так.
— Как выглядит лечение такими клетками? Где вы их берете?
Кирилл Киргизов: Исходным материалом служит кровь самого пациента. Самым обычным способом мы забираем 20–50 мл крови, затем выделяем из нее лимфоциты и находим среди них клетки-киллеры. Полученные клетки помещаются в специальный инкубатор, выращиваются, активируются, подвергаются генетической модификации, и после этого их можно вводить в организм пациента, где они сами распознают опухоль и уничтожают ее.
— Нужны ли какие-то разрешения для использования таких методов?
Кирилл Киргизов: Да, такую терапию должен одобрить ученый совет центра и этический комитет. Ну и, конечно, нужно согласие родителей.
Ссылка на источник:
https://www.kommersant.ru/doc/4364689?query=%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B9%D0%BB%D1%8E%D0%BA 
